Schadedatum: *

dd-mm-jjjj

Polisnummer: *

Uw achternaam: *

Uw postcode: *

Uw e-mail adres: *

Gegevens schade

Omschrijving van de toedracht: *

Wie is er naar uw mening aansprakelijk?: *

Tegenpartij Ik zelf Niet bekend Niet van toepassing Anders

LET OP: Los van deze melding dient u ons ook altijd een Europees schadeformulier toe te zenden. Dit formulier kunt u hier downloaden

Stuur mij per post een Europees Schadeformulier

Schadeformulier uploaden:

Indien u het schadeformulier volledig heeft ingevuld (voor en achterzijde) en ondertekend, kunt u het hieronder meezenden:

Aanvullende opmerkingen:

U ontvangt een bevestiging op het door u opgegeven e-mailadres.